姓  名

学  号

性 别

异动类型

□休学     □复学  □退学     □死亡    □保留学籍  

□留级     □降级  □跳级     □转专业  □取消学籍   □开除学籍

起  止

时  间

年   月

至      年   月

异动原因

1.休学 □创业 □工作实践 □出国出境   □厌学 □不适应课程学习 □不适应校园生活 □结婚生子  □精神疾病 □传染疾病 □心理疾病 □其他疾病   □经济困难 □照顾家人 □其他原因

2.保留学籍 □参加入伍 □跨校联合培养   □其他原因

3.退学 □学业成绩未达到学校要求   □在学校规定的学习年限内未完成学业 □未经批准连续两周未参加教学活动 □超期未注册又未履行暂缓注册手续 □休学、保留学籍期满未复学 □休学、保留学籍期满申请复学经复查不合格   □患有疾病不能继续在校学习 □意外伤残不能继续在校学习

□不适应课程学习或校园生活 □出国出境 □家庭原因 □其他原因

4.死亡 □因病 □猝死 □溺水   □车祸 □煤气中毒 □其他意外事故 □自杀 □他杀 □见义勇为  □其他原因

5.其他类型  原因                            

学生申请

申请理由详述：

联系电话：

学生本人签字（加盖手印）：                      

家长意见：

签字（加盖手印）

辅导员意见：

复学时填写：

复学至         年级       班

因病休学、复学时填写：

校医院/学生处意见：

学院意见

分管教学副院长签字：                                学院公章               年     月      日

教务处

意见

教学运行科审核：                      年     月    日

教务处审核：      年       月    日

主管校领导意见

签字：　　 　　              年     月    日

异动操作

该异动申请于      年     月       日完成系统操作。

学籍管理员操作签字：